发病机制
发病机制:去甲肾上腺素和肾上腺素是调控机体生理功能和代谢的重要激素。体内几乎所有组织都有这两激素的受体,即α和β肾上腺能受体。这两型受体又各自分为α1、α2和β1、β2亚型(尚有β3亚型,还未完全阐明)。各型受体被激活后产生的效应不同和它们在组织中分布差异决定了各组织对儿茶酚胺反应的特性(表1)。总的说,刺激α受体引起兴奋反应,如血管收缩血压升高,眼扩瞳肌收缩瞳孔散大、胃肠及膀胱括约肌收缩、立毛肌收缩、出汗等;β1受体激活后产生心脏兴奋作用:心肌收缩力增强、心率加快、传导加速等;β2受体兴奋后表现对中间代谢的作用,如糖原分解、糖原异生,导致血糖升高及脂肪分解,β2受体激活还引起小动脉扩张,以及支气管、胃肠道和膀胱的肌肉松弛。
肾上腺素和去甲肾上腺素对α、β受体都有亲和力。肾上腺素对α1受体亲和力略强于去甲肾上腺素,而对α2受体则反之。对β1受体亲和力两者相似,而对β2受体肾上腺素比去甲肾上腺素至少大10倍。所以对中间代谢、小动脉扩张、支气管及胃肠道等平滑肌松弛作用主要是肾上腺素的作用。
嗜铬细胞瘤以不受控制地合成、贮存和不规则大量释放儿茶酚胺为特点。其释放的激素优势激活的受体不同,产生不同的病理生理状态,导致危象表现的多样性(图1)。
肾上腺髓质嗜铬细胞瘤可以分泌肾上腺素为主,也可以分泌去甲肾上腺素为主。肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌去甲肾上腺素。
临床表现
临床表现:
1.嗜铬细胞瘤典型表现 高血压是多数嗜铬细胞瘤病人的最重要症状。本病典型表现为发作性高血压。发作时血压骤然升高,收缩压可高达26.7kPa(200mmHg)以上,伴有
头痛、出汗、四肢震颤、心动过速、心前区紧迫感、心绞痛、焦虑、恐惧、视物模糊、瞳孔散大、面部潮红或苍白等。发作终止后血压回到正常或原有水平。半数以上病人血压持续升高或在此基础上阵发加重。情绪激动、吸烟、按压腹部、创伤、麻醉诱导期、术中按压肿瘤等是常见的诱发因素。肿瘤位于膀胱者常有血尿及排尿可引起发作。
2.危象表现 按发作症群特点可分下列几型。
(1)高血压危象型:是诸危象中发生率较高症群。由于肿瘤持续或阵发性释放大量儿茶酚胺入血,使血压呈急进性或阵发性剧烈升高。收缩压可高达40kPa(300mmHg)以上,舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上。伴有剧烈
头痛、恶心、呕吐、视力模糊、
视盘水肿、眼底出血等。可以迅速出现心肾功能损害,容易并发
脑出血;或
急性左心衰竭、
肺水肿;或由于冠状动脉强烈收缩、闭塞,导致
急性心肌梗死。
(2)
低血压休克型:嗜铬细胞瘤病人出现
低血压休克有下述几种情况:①高血压发作时注射了利舍平(耗竭儿茶酚胺作用)类降压药,或使用了,大量α受体阻滞剂而未充分补足血容量,儿茶酚胺释放骤停后,突然血压降低休克;②有的病人高血压与
低血压休克交替出现,反复发作。由于肿瘤突然释放大量儿茶酚胺,导致高血压发作,常伴
急性左心衰竭肺水肿。儿茶酚胺释放停止后,血管扩张,血容量严重不足,加之心肌损害,造成休克。血压降低后又刺激肿瘤释放儿茶酚胺,血压再度骤升。这样血压极度波动,极易并发脑血管意外及
急性心肌梗死。而且治疗十分困难;③手术前缺乏充分内科治疗准备,术中失血失液未充分补偿,结扎肿瘤血管或肿瘤切除后,血压突然下降休克。若术前用了过量的长效α受体阻滞剂,α受体被完全阻断,使升压药难以发挥作用,造成难治性休克;④极少数病人由于肿瘤内急性出血坏死,造成儿茶酚胺衰竭(肾上腺髓质衰竭),以突然血压下降,严重休克为突出表现。
(4)其他型:有的病人可因大量儿茶酚胺引起高热,体温可达40℃以上,伴发绀、肢冷、大汗、心动过速及
心律失常。极少数病人由于大量去甲肾上腺素影响,可使胃肠道血管损害甚至闭塞,引起肠梗死、溃疡、出血或穿孔等急腹症。以肾上腺素分泌为主的病人可并发
糖尿病酮症酸中毒。恶性嗜铬细胞瘤偶可发生
低血糖,甚至
昏迷。
治疗
治疗:
1.危象急诊处理 嗜铬细胞瘤危象急救关键在于及早、恰当使用α和β-受体阻滞药。危象病情变化迅速复杂,可从高血压危象突然转为低血压休克,也可几种危象伴发。因此必须准确分析病情,灵活采用治疗措施。急救时应立即建立至少两条静
脉通道,一条给药,另一条补充液体。同时必须进行心电监护、血压监护及中心静脉压监测。
(1)高血压危象治疗:急救时α-受体阻滞剂药宜用酚妥拉明,因其作用迅速,静注后1min内见效,作用持续时间短(5~10min),易于控制剂量,不易蓄积。可立即静脉注射1~5mg,并持续静滴维持(250ml液体中加入10~20mg),滴速根据血压而定。必要时可以间歇静注1~5mg。同时应积极补充液体,以尽快扩充血容量。根据血压下降情况及中心静脉压测定决定输液速度及补液量。除输入
葡萄糖或盐水外,适当输入
低分子右旋糖酐。降压药物应避免用利舍平、
胍乙啶类自主神经阻滞剂,这些药物可促进儿茶酚胺释放,加重高血压。静滴硝普钠也可达到良好降压效果。应用α受体阻滞剂后应合用β受体阻滞剂,以防止出现心律失常。
(2)严重心律失常治疗:由于儿茶酚胺所致的心律失常,β受体阻滞剂有良好效果。一旦发生频发性室性期前收缩或快速心律失常,立即静脉注射普萘洛尔(心得安)1~2mg,推注速度每分钟不超过1.0mg,或5mg加入5%
葡萄糖液100~200ml中静滴,心律控制后改为口服10~20mg,1次/6h。应用β-受体阻滞药同时应合用α-受体阻滞药,以免因β
2受体阻断后扩张小动脉作用消失,加重高血压。对有心力衰竭病人慎用。对有支气管哮喘史病人宜选用选择性心脏β-受体阻滞药,如阿替洛尔(氨酰心安)。老年人常有冠心病所致心律失常,对β-受体阻滞药疗效不佳者,应使用利多卡因等其他抗心律失常药,必要时可用电除颤,心内膜起搏等其他抗心律失常措施。
(3)低血压休克治疗:对休克危象治疗应根据具体情况灵活用药,切勿盲目用
去甲肾上腺素升压。若由于血容量严重不足而休克者,应快速补充液体,扩充血容量。可快速输入
低分子右旋糖酐500~1000ml或配以
血浆或
人血白蛋白等。为防止血压骤然上升,血压回升后应滴入适量的酚妥拉明。只当扩充血容量后血压仍不可测及时,可以滴注
去甲肾上腺素,一旦血压高于正常,立刻改用滴注酚妥拉明。由于严重心律失常、心排血量降低引起休克时,应及时用β受体阻滞剂及其他抗心律失常措施纠正心律失常。对于高血压和低血压交替出现者,治疗应灵活变化。血压下降时应以快速扩充血容量为主,尽可能不用升压药。血压回升时及时改用酚妥拉明滴注,并应用β-受体阻滞药防止心律失常。对肾上腺髓质衰竭导致低血压休克者,应快速输入
低分子右旋糖酐或
血浆,扩充血容量,同时滴注
去甲肾上腺素。对顽固性严重休克者滴注大剂量氢化可的松,在20~30min内输入500~1000mg,有抢救成功报道。
(4)急性左心衰竭,肺水肿治疗:本症群通常由血压过高所致,治疗上主要应用α-受体阻滞药尽快控制血压,减轻心脏负荷。其他治疗措施同一般急性左心衰竭肺水肿治疗。老年人应用吗啡类药应慎重。心功能改善后慎重应用β-受体阻滞药。
(5)心绞痛、心肌梗死治疗:嗜铬细胞瘤所致的心绞痛、心肌梗死治疗,应尽早使用α-受体阻滞药迅速解除冠状动脉痉挛,改善心肌供血。同时应用β-受体阻滞药防止心律失常。其他治疗方法同冠心病心绞痛及心肌梗死。
(6)低血糖和酮症酸中毒治疗:发生低血糖昏迷时立即静注50%
葡萄糖40~60ml,并以10%
葡萄糖静滴,维持血糖在正常水平,切忌用高血糖素(胰高血糖素)或肾上腺素升血糖。对糖尿病酮症酸中毒治疗,除应用α和β-受体阻滞药外,主要应用胰岛素治疗,宜用小剂量胰岛素连续静滴法,避免发生低血糖,尤其是在应用β-受体阻滞药情况下。其治疗原则同糖尿病酮症酸中毒。
(7)其他对症治疗:危象病人除用α和β-受体阻滞药外,应针对病情变化及时给予对症处理。高热者可酌情用冬眠合剂降温。消化道出血者应按胃肠出血治疗,但不宜使用
去甲肾上腺素灌注法止血。对躁动不安者可用地西泮(安定)5~10mg静注,或注射苯巴比妥等镇静治疗,不宜用利舍平作镇静降压治疗。
在危象治疗中,其他综合急救措施,如吸氧、维持呼吸功能以至使用呼吸机、维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱,以及抗感染等,也不可忽视。
2.一般内科治疗 一旦危象控制后,及时转入内科治疗,防止危象复发,并为手术作准备。对非急诊病人α-受体阻滞药应采用长效口服制剂,常用
酚苄明(苯苄胺)。开始剂量10mg,每12小时1次。以后根据血压情况调整剂量。1~2天后即使无心律失常也应加服β-受体阻滞药,常用普萘洛尔(心得安)10mg,3次/d开始,根据心率及心律情况调整剂量。一般心率控制在80/min左右为宜。若病人已有心律失常,如期前收缩,可以与α-受体阻滞药同时开始应用。对危象病人,经急救病情控制后,α和β-受体阻滞药应逐步过渡到非急诊病人的治疗方法。在手术前两天应适当减少
酚苄明剂量(可减去1/2~1/3)。手术当天更换为短效的酚妥拉明静滴,以防止完全阻断α受体后,一旦术中血压突然下降造成抢救困难。
3.手术治疗 术前充分、合理的内科治疗是手术成功的关键因素之一。临手术前用药避免用阿托品等迷走神经阻滞药(可用东莨菪碱),麻醉剂应选用对迷走神经无抑制或对交感神经及肾上腺髓质无兴奋作用药物,以减少心律失常的危险性。麻醉前应建立两条静
脉通道,并开始血压、心电及中心静脉压的监测。准备好立刻可用的急救药品,如硝普钠、酚妥拉明、
去甲肾上腺素、普萘洛尔(心得安)、利多卡因、氢化可的松、地塞米松、足够备血和液体等,以及其他急救设备。术中遇到紧急情况,按危象治疗原则处理。